Escribe José María Oribe
JM ORIBE COMUNICACIONES
En los últimos siete años, el número de procedimientos de angioplastias coronarias en nuestro país aumentó aproximadamente un 40%, pasando de 700 a cerca de mil intervenciones por millón de habitantes por año y, aunque todavía esté lejos de la cifra ideal de 1.500 intervenciones, los especialistas le auguran una expansión cada vez mayor. Esto se debe, en gran parte, a que en la mayoría de las afecciones cardiovasculares la angioplastia fue remplazando progresivamente a la cirugía de revascularización miocárdica, es decir, al bypass coronario, sobre todo en pacientes con cardiopatía inestable. Situación que ocurrió fundamentalmente debido a tres ventajas significativas: una rápida recuperación, un método menos invasivo y una mortalidad mucho más baja: entre el 0,5% y el 1%.
“Según los últimos datos de la Organización Europea para la Cooperación y Desarrollo Económicos, que releva los procedimientos a nivel mundial, por cada cirugía de bypass se realizan seis angioplastias, relación que estimamos es muy similar en nuestro país”, sostuvo Rubén Aldo Piraíno, médico especialista en Cardioangiología Intervencionista y presidente del congreso mencionado.
Pese al aumento en el número de procedimientos por cateterismo, éste sigue siendo bajo, sobre todo si nos comparamos con Estados Unidos, en donde se hacen 3.500 angioplastias por millón de habitantes por año. “Argentina es más parecida a Europa, pero si tomamos dos países como España y Gran Bretaña, que tienen alrededor de 45 millones de habitantes, veremos que allí se realizan entre 1.500 y dos mil angioplastias por millón de habitantes por año, por lo que disponemos de margen para crecer; nuestra expectativa es que sigan aumentando para brindarle una mayor calidad médica a la población”, enfatizó Piraíno.
“El número de procedimientos se incrementa año tras año significativamente, al igual que la utilización de stents. No hay ciudad mayor de 150 mil o 200 mil habitantes que no cuente con una sala y un equipo de profesionales preparados para actuar. Las recientes políticas de expansión de la especialidad a hospitales públicos hicieron que pacientes de bajos recursos fueran tratados con la más alta calidad médica. Estas políticas gubernamentales son determinantes para la rápida atención de las afecciones coronarias de la población en general. No obstante, siempre es conveniente seguir insistiendo aun más en la prevención, que es la mejor de las medicinas”, aseguró Omar Santaera, médico especialista en Cardioangiología Intervencionista.
De acuerdo con los datos relevados por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas, en el país hay unos 293 servicios de hemodinamia, conformados por un quirófano con un equipo de rayos X más sofisticado, con una camilla donde se acuesta el paciente y monitores que permiten ver y dirigir los catéteres.
En cuanto a las cifras de morbimortalidad a nivel local, a partir de los datos de un estudio llevado adelante por los centros referentes del país, Piraíno refirió que “ésta es menor al 4% con la cirugía cardiovascular, mientras que con la realización de la angioplastia coronaria la mortalidad oscila entre 0,5% y 1%”.
El incesante y creciente avance tecnológico sumado a la experiencia profesional hacen hoy de la angioplastia una intervención de opción inicial, de muy corta duración, con grandes diferencias con las intervenciones quirúrgicas para enfermedades similares. Con distintas alternativas de ingreso del cateterismo (accesos vasculares) como las arterias de las piernas (femorales) o mejor aún las arterias del brazo (radial o cubital), las internaciones son cortas, generalmente de 24 o 48 horas en los procedimientos terapéuticos y en forma ambulatoria en los estudios diagnósticos.
“Por otra parte, la utilización de las arterias del brazo permite una inmediata deambulación y un mayor confort para el paciente en su internación o luego del alta”, remarcó por su parte Alberto Sampaolesi, director del comité científico del congreso.
La angioplastia coronaria es una intervención endovascular que se realiza para despejar arterias coronarias que están estrechadas u obstruidas en el proceso de aterosclerosis, que consiste en la acumulación de depósitos grasos a lo largo de las capas de la pared de las arterias -llamada placa de ateroma- reduciendo el flujo sanguíneo al obstruir la luz del vaso. Dicha obstrucción (total o parcial) dificulta la irrigación sanguínea, produciendo una isquemia (sufrimiento celular por falta de aporte de oxígeno y nutrientes) con consecuencias que pueden llegar a ser devastadoras para el organismo.
Sin dudas, el uso de técnicas menos invasivas como la angioplastia para el tratamiento de la enfermedad obstructiva de las arterias coronarias provocó una “revolución en lo asistencial”. Fue a partir de su desarrollo que cambiaron las indicaciones del abordaje de la enfermedad isquémica cardíaca, principalmente en pacientes con cuadros agudos, incluido el infarto de miocardio.
“La utilización de la angioplastia como tratamiento de revascularización no tiene prácticamente contraindicaciones; está indicada para la angina inestable, el infarto agudo de miocardio, lesiones de múltiples vasos, enfermedad de tronco coronario izquierdo, tanto en pacientes no diabéticos como en diabéticos, de hecho, para este subgrupo, las evidencias llegaron con los más recientes trabajos publicados, sobre todo con stents liberadores de drogas de última generación”, consignó Santaera.
En cuanto a la envergadura del procedimiento, las angioplastias se realizan bajo anestesia local, en forma mínimamente invasiva, en tanto que la cirugía de bypass coronario representa una cirugía mayor, con anestesia general, que en muchas ocasiones incluye abrir el esternón del paciente, producir un paro cardiorrespiratorio y trabajar con circulación extracorpórea. También son muy distintos los tiempos de recuperación: mientras que la cirugía convencional representa una semana de internación y varios días para reponerse, cuidando la herida quirúrgica y esperando el tiempo necesario para que los tejidos óseos y blandos, se reconstituyan (hecho que lleva más de cuatro semanas), la angioplastia supone una internación de entre 24 y 48 horas y una rápida rehabilitación, retomando el paciente sus actividades habituales al cabo de cerca de siete días.
Acerca del procedimiento
La angioplastia es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local. Puede hacerse mediante una punción en la ingle, vía arteria femoral, o en la muñeca, vía radial. El objetivo es abordar el sistema vascular arterial: ya sea por vía radial o femoral se avanza utilizando catéteres de dos milímetros de diámetro y un metro de largo, todo bajo estricto control radiológico, usando un circuito cerrado de televisión. Una vez colocado el catéter en el origen de la arteria obstruida, se inyecta una sustancia de contraste visible mediantes rayos X, justamente para saber dónde está la obstrucción. Localizadas las obstrucciones, se las traspasa con una suerte de alambre fino y delicado mediante el cual también se transporta un balón colocado en el extremo del catéter. Este balón, al llegar al lugar de la obstrucción se infla (insuflado), lo cual posibilita desplazar el material que estaba obstruyendo la arteria hacia las paredes de la misma y restituir el flujo sanguíneo. Finalmente, se coloca un tubo metálico, una suerte de malla, denominada stent, que permitirá sostener la pared del vaso para evitar la reobstrucción.
Con las primeras angioplastias, se veía que se producía una reobstrucción de la arteria de forma muy temprana. Esta podía deberse a los desgarros que ocurrían en el inflado del balón. Como forma de resolver esta situación, se desarrollaron los stents. No obstante, se vio que el cuerpo de la persona reaccionaba a esta malla de acero inoxidable, por ser un cuerpo extraño, y en alrededor del 30% y el 40% de los casos se producía un proceso inflamatorio que cerraba de nuevo la arteria en los primeros tres a seis meses del procedimiento. Por eso, se empezó a “barnizar” a los stents con una droga antiproliferativa, es decir que impide ese crecimiento exagerado de las células y, de ese modo, evita que se obstruya la arteria.
En qué casos está indicada
Las principales sociedades de Cardiología de Estados Unidos, Europa y Latinoamérica establecen los lineamientos de tratamiento para cada una de las patologías y determinan en qué casos la angioplastia es la opción de elección. Existen tres categorías que indican cuándo se puede hacer una angioplastia y cuándo no, cómo son cada uno de los procedimientos y cuándo se prefiere una práctica por sobre otra, de acuerdo con la situación clínica del paciente.
En líneas generales, los lineamientos indican que cuando se presenta un paciente estable que tiene una obstrucción coronaria, es decir, cuando no hay una situación de emergencia como puede ser un infarto agudo, sino que los síntomas de la obstrucción coronaria aparecen cuando la persona está en actividad o frente a una emoción intensa o algún cuadro de estrés, y además existe enfermedad en una sola de las tres arterias existentes, se hace siempre angioplastia.
Cuando, en cambio, la enfermedad se presenta en las tres arterias, en general se prefiere la cirugía tradicional, es decir, el bypass. Si existe enfermedad de dos arterias se discute sobre qué procedimiento seguir, siempre que el paciente esté estable.
No obstante, Sampaolesi indicó que la angioplastia en las obstrucciones crónicas “era el tratamiento de preferencia cuando se trataba de una o dos arterias, aunque actualmente con la utilización de nuevos dispositivos más efectivos y seguros a largo plazo, como los stents liberadores de drogas, su uso se ha extendido a pacientes con múltiples arterias enfermas y aún a lo que se denomina el tronco de la coronaria izquierda, considerado unos años atrás patrimonio excluyente de la cirugía”.
Según explicó Santaera, la enfermedad coronaria de múltiples vasos consiste en la presencia de obstrucciones que se observan en más de una de las arterias coronarias, las cuales nutren al corazón. Las causas de formación más frecuentes son los trastornos ateroescleróticos, que se producen en sus paredes, obstruyéndolas, en algunos casos en forma paulatina y en otros en forma aguda.
En aquellos centros asistenciales que no cuentan con un servicio de hemodinamia disponible existe una estrategia denominada “fármaco-invasiva”, que consiste en la administración de drogas fibrinolíticas al enfermo mientras se lo traslada a una sala de hemodinamia para realizarle el procedimiento. Los especialistas recomiendan la existencia de al menos un equipo de hemodinamia cada 300 mil habitantes, pero lo que ocurre es que muchas veces estos servicios están concentrados en los grandes centros urbanos.
“La enfermedad coronaria continúa siendo muy importante. Esto hace necesario ampliar el uso de una alternativa terapéutica de menores riesgos y complicaciones que la cirugía. En este sentido, la angioplastia es el método de elección, lo que predice un crecimiento exponencial en el tiempo. Estudios multicéntricos, registros nacionales y, fundamentalmente, el convencimiento en las indicaciones de los cardiólogos clínicos, sumado a la preferencia de los pacientes, son los pilares que consolidan y promueven a la angioplastia como la mejor opción en el tratamiento de las enfermedades coronarias”, concluyó Sampaolesi.
